Старосамбірський районний суд
Львівської області
____________________________________
(П.І.Б. заявника)
____________________________________
(адреса)
З А Я В А
Прошу видати копію вироку по кримінальній справі № ____________ про обвинувачення ____________________________________________________________за ст.______ КК України. (П.І.Б. засудженого)
Справа розглянута _______________
(вказати дату)
_________ _________________
Дата Підпис
_03_03.png)
