Зразок адміністративного позову про включення в уточнені списки виборців

Старосамбірському районному суду

Львівської області

Позивач: ______________________________

                                                                                                                    прізвище, ім’я, по батькові

                                                                               ______________________________

                                                                                                                      адреса проживання

                                                                               _______________________________

_______________________________

                                                       Відповідач: Дільнична виборча комісія №_____

                                                               Територіального виборчого округу №_____

                                                                               ______________________________

                                                                                                                        адреса знаходження

                                                                              ______________________________

______________________________

 Третя особа: Відділ ведення Державного реєстру виборців

апарату Старосамбірської районної державної

адміністрації

82000, м.Старий Самбір, вул. Л.Галицького, 40

Львівська область

А Д М І Н І С Т Р А Т И В Н И Й     П О З О В

про включення в уточнені списки виборців

Я, _______________________________________________________________________, ____________________р.н. зареєстрований(а) та проживаю за адресою: ________________________________________________________________________________________________ Львівської області з ____________________ року, про що засвідчує відмітка про реєстрацію в паспорті.

         _______________ року я прийшов(ла) на виборчу дільницю №_____ територіального виборчого округу №_____, та виявилось, що мене не включили в уточнені списки виборців по виборах Президента України 25.04.2014р.

          На мою вимогу включити мене в уточнені списки виборців на виборчій дільник №______ територіального виборчого округу №_____ мені відмовили, тому я змушений(а) звернутись до суду.

       На підставі вищевикладеного та керуючись ст.ст.34,91-97,99 Закону України ”Про вибори Президента України”, ст.ст.106,173 Кодексу адміністративного судочинства України,

п р о ш у:

Зобов’язати дільничну виборчу комісію №_____ територіального виборчого округу №_____ включити мене, ___________________________________________________________________________________________________, _____________________ року народження, зареєстрований(а) та проживаю за адресою: _____________________________________________________________________________________ Львівської області, в уточнені списки виборців по виборчій дільниці №___ територіального виборчого округу №_____ по виборах Президента України 25 травня 2014 року.

     До позову додаю:

-       копію паспорта на одному аркуші;

-       копію позову на одному аркуші.

     ____.05.2014 р.                                                                                                                                                     ______________