Старосамбірський районний суд
Львівської області
____________________________________
(П.І.Б. заявника)
____________________________________
(адреса)
З А Я В А
Прошу видати копію рішення (ухвали, постанови) по справі № ______________________________
за позовом __________________________________________________________________________________
(П.І.Б. позивача)
до _________________________________________________________________________________________
(П.І.Б. відповідача)
про ________________________________________________________________________________________
(суть позовних вимог)
Справа розглянута _______________
(вказати дату)
________________ _________________
Дата Підпис