Старосамбірський районний суд
Львівської області
____________________________________
(П.І.П., адреса)
____________________________________
____________________________________
(позивач, відповідач, 3-тя особа ін.)
ЗАЯВА
про повернення оригіналу документу, долученого до судової справи
За позовом _______________________ до___________________________________
(зазначити позивача) (зазначити відповідача)
про _________________________________________________________________________
(зазначити суть позову, N справи)
до справи долучено оригінал документа ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
(зазначити назву документу та його належність)
Прошу повернути зазначений документ, в зв’язку з тим, що ____________________
_____________________________________________________________________________
(зазначити причини витребування документу)
__________ _________________ __________
(дата) (підпис) (П.І.П.)