Старосамбірський районний суд
Львівської області
____________________________________
(П.І.Б. заявника)
____________________________________
(адреса)
З А Я В А
Прошу видати виконавчий лист по справі № _________/_____ року за позовом
__________________________________________________________________________________
(П.І.Б. позивача)
до _______________________________________________________________________________
(П.І.Б. відповідача)
про ______________________________________________________________________________
(суть позовних вимог)
відповідно до рішення (постанови) Старосамбірського районного суду Львівської області
від «__» _______20__ року.
_______________ _________________
Дата Підпис