Старосамбірський районний суд
Львівської області
____________________________________
(П.І.Б. заявника)
____________________________________
(адреса)
З А Я В А
Прошу видати копію постанови по справі про адміністративне правопорушення
№ __________________ про притягнення до адміністративної відповідальності
_________________________________________________________ за ст.______ КУпАП.
(П.І.Б. правопорушника)
Справа розглянута _______________
(вказати дату)
_________ _________
Дата Підпис
_03_03.png)
